Заявка на реабилитацию - Калининградская региональная общественная организация инвалидов «Ковчег»

Ф.И.О. пациента *

Дата и год рождения *

Контактный телефон *

Ваш E-mail *

Место жительства *

Ф.И.О. родственника

Контактный телефон родственника

Ваше заболевание/травма

Дата наступления заболевания/травмы

Наличие инвалидности/группа

Наличие сопутствующих заболеваний

Рост *

Вес *

Можете ли самостоятельно сесть в постели

Да

Нет

Можете ли самостоятельно встать с постели

Да

Нет

Можете ли самостоятельно менять положение тела, лежа в постели

Да

Нет

Можете ли самостоятельно принимать пищу

Да

Нет

Какие дополнительные технические средства реабилитации и медицинские изделия Вы используете в повседневной жизни

Как передвигаетесь (самостоятельно, коляска, ходунки, другие технические средства реабилитации)

Какие функциональные ограничения организма доставляют наибольший дискомфорт

Какую реабилитацию проходили, что наиболее эффективно

Какие процедуры реабилитации Вам нельзя использовать по медицинским показаниям

Телефон для связи с менеджером: