Ф.И.О. *
Ваш телефон *
Ваш E-mail *
Место жительства *
Дата рождения *
Рост *
Вес *
Сколько приемов пищи у вас за день?
Какую пищу вы едите?
Какие медицинские лекарства вы принимаете ежедневно?
Перечислите
Можете ли вы самостоятельно подняться с постели?
Можете ли вы подняться с постели с помощью других людей?
Можете ли вы подняться с постели с использованием технических средств реабилитации?
Вызывает ли у вас трудности при смене положения тела, из позы лежа в позу сидя?
Какие технические средства реабилитации и медицинские изделия вы используете в повседневной жизни?
Укажите какие, если используете.
Какие технические средства реабилитации для перемещения?
Укажите какие, если используете.
Какое количество часов физической нагрузки у вас в день?
(Включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание)
Испытываете ли вы трудности с дыханием?
Испытываете ли вы боль?
Из-за чего испытываете боль?
Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляют наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни?
Вы привиты от коронавируса?
Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет менее сильный дискомфорт, но является для вас важным?
Например: левая рука не работает.
Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент?
Если да, то какое?
Есть ли вид спорта, который вам нравился/нравится? (Смотреть/заниматься)
Если да, то какой?
Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом?
Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для Вас?
Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для Вас не приемлемы?
Когда последний раз вы находились в медицинском стационаре?
Сколько месяцев или лет назад?
Диагноз *
Как в выписке.
Дата получения травмы/заболевания
Сопутствующие заболевания
Хронические заболевания/аллергия
Медицинские противопоказания
Желаемый период пребывания в нашем центре *
Желаемое время пребывания в нашем центре *
Данные родственника для связи
Ф.И.О.
Телефон
Отправляя форму, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.
Телефон для связи с менеджером: