* - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.
1) Ф.И.О.*
2) Дата, месяц, год рождения
Пример ввода даты рождения - 20.08.1983
3) Ваш возраст * (полных лет)
4) Город
5) Адрес *
6) Этаж/этажность дома (пример: 4 этаж 5 этажного дома)
7) Кол-во ступеней на входе в вашем доме
8) Наличие пандуса на входе---ДАНЕТ (если пандус Вас не устраивает, желательно приложить фото)
9) Наличие порогов на входной и второй входной двери ---ДАНЕТ
10) Количество ступеней до первого этажа
11) Наличие лифта в доме---ДАНЕТ (если есть, указать размеры)
12) Телефон Дом
13) Телефон Моб. +7
14) Ваш E-Mail *
15) Степень ограничения *
16) Характер заболевания *
Хотели бы пройти реабилитацию? ДаНет
17) Время наступления заболевания
18) Образование---начальноенеполное среднеесреднеесредне - специальноенеполное высшеевысшее
19) Ваши профессиональные навыки, умения
20) Занятость* (бывшие, занимаемые на текущий момент и желаемые места работы)
21) Хотели бы вы работать официально и получать зарплату ---ДАНЕТ
22) Что включено в ИПР
23) Что получено по ИПР
24) Насколько довольны выданными ТСР
25) Есть ли у вас неисправные коляски? Какие? Характер неисправности
26) В чем еще нуждаетесь
27) Куда обращались по этим вопросам
28) Результаты обращения, что ответили
29) Что сделано в рамках реализации программы «Доступная среда» для Вас, в Вашем доме, дворе, микрорайоне
30) Удобно ли пользоваться этими приспособлениями, насколько они безопасны
31) Что, по-вашему, необходимо сделать в первую очередь для доступности среды: a). В Вашем доме
b). В Вашем дворе
c). В микрорайоне
d). В городе
32) Как часто Вы пользуетесь общественным транспортом, приспособленным для перевозки инвалидов-колясочников
33) Насколько удобно пользоваться таким транспортом
34) Что, по-вашему, более целесообразно: Увеличить количество таких автобусов, или обустроить городскую среду с учетом максимальной доступности для людей с ограниченными физическими возможностями (заглубленные бордюры, пандусы и т.д.)
35) В каких общественных организациях Вы состоите
36) Как Вы относитесь к активному образу жизни
37) В чем Вы нуждаетесь больше всего
38) Несколько слов о себе, характеризующих Вас наиболее ярко
39) Ваши пожелания, предложения
Даю согласие на обработку данных * - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.
Ф.И.О
Телефон
E-mail
Место жительства
Возраст
Рост
Вес
Сколько приемов пищи у вас за день?
Какую пищу вы едите? РазнообразнуюДиетическуювегетарианскуюМедицинские питательные смесиКомбинированные питательные смеси
Какие медицинские лекарства вы принимаете ежедневно?
Можете ли вы самостоятельно подняться с постели? ДаНет
Можете ли вы подняться с постели с использованием технических средств реабилитации? ДаНет
Можете ли вы подняться с постели с помощью других людей? ДаНет
Вызывает ли у вас трудности смена положения тела, из позы лежа в позу сидя? ДаНет
Какие технические средства реабилитации и медицинские изделия вы используете в повседневной жизни?
Технические средства реабилитации для перемещения?
Какое количество часов физической нагрузки у вас в день? (Включая смену положения, перемещение, ежедневные домашние дела и самообслуживание)
Испытываете ли вы трудности с дыханием? Не испытываюПри смене положение телаВ покоеПри выполнение физической нагрузки руками в положении сидяпри выполнение физической нагрузки руками в положении лежав других случаях
Испытываете ли вы боль? Не испытываюВ покоеПри смене положение телаВо время движенияВ других случаях (указать ниже)
Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляют наиболее сильный дискомфорт во время обычной жизни?
Вы привиты от коронавируса? ДаНетОфициальный мед. отвод
Какое функциональное ограничение в вашем организме доставляет менее сильный дискомфорт, но является для вас важным?
Есть ли у вас хобби, увлечения на данный момент?
Есть ли вид спорта, который вам нравился/нравится? (Смотреть/заниматься)
Какие процедуры реабилитации вы посещаете периодически или курсом?
Какие процедуры реабилитации вам кажутся наиболее эффективными для Вас?
Какие процедуры и методы реабилитации из тех, что вы посещали, для Вас не приемлемы?
Когда последний раз вы находились в медицинском стационаре?
Диагноз
Дата получения травмы/заболевания
Сопутствующие заболевания
Хронические заболевания/аллергия
Медицинские противопоказания
Желаемый период пребывания в нашем центре Январь - ФевральФевраль - МартМарт - АпрельАпрель - МайМай - ИюньИюнь - ИюльИюль - АвгустАвгуст - СентябрьСентябрь - ОктябрьОктябрь - НоябрьНоябрь - ДекабрьДекабрь - Январь
Желаемое время пребывания в нашем центре 7 дней14 дней21 день28 дней
Данные родственника для связи Ф.И.О Телефон
Please leave this field empty. Даю согласие на обработку данных
Как вас зовут? Ваш e-mail? Номер телефона для связи?
Даю согласие на обработку данных Please leave this field empty.
После отправки данных, наш специалист с Вами свяжется и проконсультирует о дальнейших действиях.
Для ускорения процесса обработки заявки, пожалуйста, заполните анкету. Это обязательное условие сотрудничества.
Укажите код товара, который вас интересует Срок аренды? Как вас зовут? Ваш электронный адрес? Номер телефона для связи? Даю согласие на обработку данных Please leave this field empty.
