* - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.
1) Ф.И.О.*
2) Дата, месяц, год рождения
Пример ввода даты рождения - 20.08.1983
3) Ваш возраст * (полных лет)
4) Город
5) Адрес *
6) Этаж/этажность дома (пример: 4 этаж 5 этажного дома)
7) Кол-во ступеней на входе в вашем доме
8) Наличие пандуса на входе---ДАНЕТ (если пандус Вас не устраивает, желательно приложить фото)
9) Наличие порогов на входной и второй входной двери ---ДАНЕТ
10) Количество ступеней до первого этажа
11) Наличие лифта в доме---ДАНЕТ (если есть, указать размеры)
12) Телефон Дом
13) Телефон Моб. +7
14) Ваш E-Mail *
15) Степень ограничения *
16) Характер заболевания *
Хотели бы пройти реабилитацию? ДаНет
17) Время наступления заболевания
18) Образование---начальноенеполное среднеесреднеесредне - специальноенеполное высшеевысшее
19) Ваши профессиональные навыки, умения
20) Занятость* (бывшие, занимаемые на текущий момент и желаемые места работы)
21) Хотели бы вы работать официально и получать зарплату ---ДАНЕТ
22) Что включено в ИПР
23) Что получено по ИПР
24) Насколько довольны выданными ТСР
25) Есть ли у вас неисправные коляски? Какие? Характер неисправности
26) В чем еще нуждаетесь
27) Куда обращались по этим вопросам
28) Результаты обращения, что ответили
29) Что сделано в рамках реализации программы «Доступная среда» для Вас, в Вашем доме, дворе, микрорайоне
30) Удобно ли пользоваться этими приспособлениями, насколько они безопасны
31) Что, по-вашему, необходимо сделать в первую очередь для доступности среды: a). В Вашем доме
b). В Вашем дворе
c). В микрорайоне
d). В городе
32) Как часто Вы пользуетесь общественным транспортом, приспособленным для перевозки инвалидов-колясочников
33) Насколько удобно пользоваться таким транспортом
34) Что, по-вашему, более целесообразно: Увеличить количество таких автобусов, или обустроить городскую среду с учетом максимальной доступности для людей с ограниченными физическими возможностями (заглубленные бордюры, пандусы и т.д.)
35) В каких общественных организациях Вы состоите
36) Как Вы относитесь к активному образу жизни
37) В чем Вы нуждаетесь больше всего
38) Несколько слов о себе, характеризующих Вас наиболее ярко
39) Ваши пожелания, предложения
Даю согласие на обработку данных * - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.
ФИО Дата рождения Населённый пункт Адрес Номер телефона для связи? ФИО родственника для связи Номер телефона родственника Диагноз (как в выписке) дата получения травмы/заболевания Дата последней реабилитации и место её прохождения Наличие пролежней НетЕсть Сопутствующие заболевания Хронические заболевания/ аллергия Медицинские противопоказания Желаемое время пребывание в нашем центре 7 дней14 дней21 день31 день Условия проживания С сопровождающимБез сопровождающего
Даю согласие на обработку данных Please leave this field empty.
Как вас зовут? Ваш e-mail? Номер телефона для связи?
После отправки данных, наш специалист с Вами свяжется и проконсультирует о дальнейших действиях.
Для ускорения процесса обработки заявки, пожалуйста, заполните анкету. Это обязательное условие сотрудничества.
Укажите код товара, который вас интересует Срок аренды? Как вас зовут? Ваш электронный адрес? Номер телефона для связи? Даю согласие на обработку данных Please leave this field empty.
