Написать нам

* - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.

1) Ф.И.О.*

2) Дата, месяц, год рождения

Пример ввода даты рождения - 20.08.1983

3) Ваш возраст * (полных лет)

4) Город

5) Адрес *

6) Этаж/этажность дома (пример: 4 этаж 5 этажного дома)

7) Кол-во ступеней на входе в вашем доме

8) Наличие пандуса на входе---ДАНЕТ
(если пандус Вас не устраивает, желательно приложить фото)

9) Наличие порогов на входной и второй входной двери
---ДАНЕТ

10) Количество ступеней до первого этажа

11) Наличие лифта в доме---ДАНЕТ (если есть, указать размеры)

12) Телефон Дом

13) Телефон Моб.
+7

14) Ваш E-Mail *

15) Степень ограничения *

16) Характер заболевания *

Хотели бы пройти реабилитацию?
ДаНет

17) Время наступления заболевания

18) Образование
---начальноенеполное среднеесреднеесредне - специальноенеполное высшеевысшее

19) Ваши профессиональные навыки, умения

20) Занятость* (бывшие, занимаемые на текущий момент и желаемые места работы)

21) Хотели бы вы работать официально и получать зарплату
---ДАНЕТ

22) Что включено в ИПР

23) Что получено по ИПР

24) Насколько довольны выданными ТСР

25) Есть ли у вас неисправные коляски? Какие? Характер неисправности

26) В чем еще нуждаетесь

27) Куда обращались по этим вопросам

28) Результаты обращения, что ответили

29) Что сделано в рамках реализации программы «Доступная среда» для Вас, в Вашем доме, дворе, микрорайоне

30) Удобно ли пользоваться этими приспособлениями, насколько они безопасны

31) Что, по-вашему, необходимо сделать в первую очередь для доступности среды:
a). В Вашем доме

b). В Вашем дворе

c). В микрорайоне

d). В городе

32) Как часто Вы пользуетесь общественным транспортом, приспособленным для перевозки инвалидов-колясочников

33) Насколько удобно пользоваться таким транспортом

34) Что, по-вашему, более целесообразно: Увеличить количество таких автобусов, или обустроить городскую среду с учетом максимальной доступности для людей с ограниченными физическими возможностями (заглубленные бордюры, пандусы и т.д.)

35) В каких общественных организациях Вы состоите

36) Как Вы относитесь к активному образу жизни

37) В чем Вы нуждаетесь больше всего

38) Несколько слов о себе, характеризующих Вас наиболее ярко

39) Ваши пожелания, предложения

Даю согласие на обработку данных

* - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.

ФИО

Дата рождения

Населённый пункт

Адрес

Номер телефона для связи?

ФИО родственника для связи

Номер телефона родственника

Диагноз (как в выписке)

дата получения травмы/заболевания

Дата последней реабилитации и место её прохождения


Наличие пролежней
НетЕсть
Сопутствующие заболевания

Хронические заболевания/ аллергия

Медицинские противопоказания

Желаемое время пребывание в нашем центре
7 дней14 дней21 день31 день
Условия проживания
С сопровождающимБез сопровождающего

Даю согласие на обработку данных
Please leave this field empty.

Как вас зовут?

Ваш e-mail?

Номер телефона для связи?

Даю согласие на обработку данных
Please leave this field empty.