Анкета * - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения. 1) Ф.И.О.* 2) Дата, месяц, год рождения Пример ввода даты рождения - 20.08.1983 3) Ваш возраст * (полных лет) 4) Город 5) Адрес * 6) Этаж/этажность дома (пример: 4 этаж 5 этажного дома) 7) Кол-во ступеней на входе в вашем доме 8) Наличие пандуса на входе---ДАНЕТ (если пандус Вас не устраивает, желательно приложить фото) 9) Наличие порогов на входной и второй входной двери ---ДАНЕТ 10) Количество ступеней до первого этажа 11) Наличие лифта в доме---ДАНЕТ (если есть, указать размеры) 12) Телефон Дом 13) Телефон Моб. +7 14) Ваш E-Mail * 15) Степень ограничения * 16) Характер заболевания * 17) Время наступления заболевания 18) Образование---начальноенеполное среднеесреднеесредне - специальноенеполное высшеевысшее 19) Ваши профессиональные навыки, умения 20) Занятость* (бывшие, занимаемые на текущий момент и желаемые места работы) 21) Хотели бы вы работать официально и получать зарплату ---ДАНЕТ 22) Что включено в ИПР 23) Что получено по ИПР 24) Насколько довольны выданными ТСР 25) Есть ли у вас неисправные коляски? Какие? Характер неисправности 26) В чем еще нуждаетесь 27) Куда обращались по этим вопросам 28) Результаты обращения, что ответили 29) Что сделано в рамках реализации программы «Доступная среда» для Вас, в Вашем доме, дворе, микрорайоне 30) Удобно ли пользоваться этими приспособлениями, насколько они безопасны 31) Что, по-вашему, необходимо сделать в первую очередь для доступности среды: a). В Вашем доме b). В Вашем дворе c). В микрорайоне d). В городе 32) Как часто Вы пользуетесь общественным транспортом, приспособленным для перевозки инвалидов-колясочников 33) Насколько удобно пользоваться таким транспортом 34) Что, по-вашему, более целесообразно: Увеличить количество таких автобусов, или обустроить городскую среду с учетом максимальной доступности для людей с ограниченными физическими возможностями (заглубленные бордюры, пандусы и т.д.) 35) В каких общественных организациях Вы состоите 36) Как Вы относитесь к активному образу жизни 37) В чем Вы нуждаетесь больше всего 38) Несколько слов о себе, характеризующих Вас наиболее ярко 39) Ваши пожелания, предложения Даю согласие на обработку данных * - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.
