Анкета

    * - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.

    1) Ф.И.О.*

    2) Дата, месяц, год рождения

    Пример ввода даты рождения - 20.08.1983

    3) Ваш возраст * (полных лет)

    4) Город

    5) Адрес *

    6) Этаж/этажность дома (пример: 4 этаж 5 этажного дома)

    7) Кол-во ступеней на входе в вашем доме

    8) Наличие пандуса на входе
    (если пандус Вас не устраивает, желательно приложить фото)

    9) Наличие порогов на входной и второй входной двери

    10) Количество ступеней до первого этажа

    11) Наличие лифта в доме (если есть, указать размеры)

    12) Телефон Дом

    13) Телефон Моб.
    +7

    14) Ваш E-Mail *

    15) Степень ограничения *

    16) Характер заболевания *

    17) Время наступления заболевания

    18) Образование

    19) Ваши профессиональные навыки, умения

    20) Занятость* (бывшие, занимаемые на текущий момент и желаемые места работы)

    21) Хотели бы вы работать официально и получать зарплату

    22) Что включено в ИПР

    23) Что получено по ИПР

    24) Насколько довольны выданными ТСР

    25) Есть ли у вас неисправные коляски? Какие? Характер неисправности

    26) В чем еще нуждаетесь

    27) Куда обращались по этим вопросам

    28) Результаты обращения, что ответили

    29) Что сделано в рамках реализации программы «Доступная среда» для Вас, в Вашем доме, дворе, микрорайоне

    30) Удобно ли пользоваться этими приспособлениями, насколько они безопасны

    31) Что, по-вашему, необходимо сделать в первую очередь для доступности среды:
    a). В Вашем доме

    b). В Вашем дворе

    c). В микрорайоне

    d). В городе

    32) Как часто Вы пользуетесь общественным транспортом, приспособленным для перевозки инвалидов-колясочников

    33) Насколько удобно пользоваться таким транспортом

    34) Что, по-вашему, более целесообразно: Увеличить количество таких автобусов, или обустроить городскую среду с учетом максимальной доступности для людей с ограниченными физическими возможностями (заглубленные бордюры, пандусы и т.д.)

    35) В каких общественных организациях Вы состоите

    36) Как Вы относитесь к активному образу жизни

    37) В чем Вы нуждаетесь больше всего

    38) Несколько слов о себе, характеризующих Вас наиболее ярко

    39) Ваши пожелания, предложения



    * - Поля отмеченные звёздочкой обязательны для заполнения.